NEUROESTIMULADOR DO GÂNGLIO DA RAIZ DORSAL PARA O TRATAMENTO DE DOR PÉLVICA CRÔNICA COMPLEX DE ORIGEM NEUROPÁTICA ACTÍNICA – RELATO DE CASO
José Luiz Campos, Laryssa Alves de Farias, Pedro de Souza Campos, Rafaela Holtz Cristo, Luiza de Souza Campos, Alexandre Mio Pós
ABSTRACT
Introdução: A dor pélvica crônica é uma condição neuropática complexa, que, historicamente, tem sido difícil de tratar. O Gânglio da Raiz Dorsal (GRD) é um alvo de neuromodulação devido à sua via de transmissão da dor. O neuroestimulador do GRD permite uma localização mais precisa do que o neuroestimulador convencional de medula espinhal. Este relato de caso tem como objetivo demonstrar informações clínicas e de tratamento minimamente invasivo, por meio do neuroestimulador do GRD, visando expandir evidências favoráveis sobre este dispositivo no manejo da dor pélvica crônica, associada a neuropatia actínica, refratária aos tratamentos comuns.
Relato de caso: Paciente feminina, 66 anos, diagnosticada com câncer uterino em 2006, realizou histerectomia, quimioterapia e radioterapia previamente. O quadro clínico era de dor em períneo e púbis com irradiação até a planta dos pés, de forte intensidade, em “queimação”, associada a alodínia e hiperalgesia. Apresentava diminuição de força na região anterior da coxa esquerda e posterior do membro inferior direito. Referia parestesia intensa em ambos os membros inferiores, pior à esquerda, incapacidade de andar mínimas distâncias e de permanecer em uma só posição em pé ou sentada por curtos períodos. Não houve resposta analgésica satisfatória a qualquer terapia medicamentosa como, por exemplo, opióides (tramadol, codeína, buprenorfina, oxicodona, metadona, morfina) e anticonvulsivantes mesmo em altas doses (gabapentina, pregabalina, carbamazepina, lamotrigina), também não houve resposta com neuroestimulação não invasiva através de radiofrequência transcutânea. Evoluiu com piora do quadro álgico que se tornou mais frequente, necessitando aumentar a dose de morfina para 20 mg de 6/6 horas. Houve episódios de quedas em decorrência das dores, da perda de propriocepção e da hipotonia em membros inferiores. A Eletroneuromiografia revelou polineuropatia predominante axonal, sensitiva e motora, comprometendo os membros inferiores com maior intensidade distal, de evolução crônica. A ressonância magnética da coluna lombar evidenciou hipossinal em asa sacral esquerda e nos componentes ilíacos das articulações sacroilíacas, associada a edema da medula óssea, sugerindo fratura por insuficiência, leve atrofia e lipossubstituição musculatura paravertebral. A paciente foi submetida a implante de neuroestimulador do GRD em L4 e S1 bilateralmente. Dois meses após o procedimento apresentou-se em bom estado geral, praticando academia 5 vezes por semana, em uso apenas de duloxetina 30mg/dia. Evidenciou-se uma redução média da dor em mais de 80%, melhora significativa na qualidade de vida e uma diminuição considerável no consumo de medicamentos.
Discussão/ Conclusão: O caso em questão demonstra que o neuroestimulador do GRD pode ser uma opção terapêutica reprodutível e eficaz no controle da dor pélvica crônica. São necessários mais casos futuros e estudos maiores, entretanto, esta tem sido uma modalidade de tratamento potencial pelas evidências emergentes, assim como no presente estudo.
Introdução: Historicamente, a dor pélvica tem sido uma condição difícil de tratar, em parte devido à natureza complexa da neuroanatomia pélvica. A pelve recebe a maior parte de sua inervação do plexo sacral, com contribuições das raízes nervosas lombares inferiores e fibras autonômicas do plexo hipogástrico. O Gânglio da Raiz Dorsal (GRD) é uma coleção de corpos celulares de neurônios sensoriais que transportam sinais do sistema nervoso periférico para o central. O GRD tem sido um local alvo de neuromodulação em pacientes com dor pélvica devido à sua via de transmissão da dor. O neuroestimulador do DRG é projetado para modular eletricamente os nervos envolvidos na percepção da dor, oferecendo alívio a pacientes que não respondem adequadamente a tratamentos convencionais. O eletrodo é implantado de forma percutânea, dentro do forame neural, e permite uma localização mais precisa do que o eletrodo medular. A estimulação GRD é indicada principalmente na dor neuropática crônica do membro inferior ou tronco, localizada em poucos territórios radiculares, de preferência em extremidades como os pés ou em territórios em que o estimulador medular não atinge uma localização precisa.
Objetivo: O presente relato de caso tem como objetivo demonstrar informações clínicas e de tratamento minimamente invasivo, através do implante de neuroestimulador do glânglio da raiz dorsal, visando expandir as indicações deste dispositivo no manejo de dor pélvica crônica e neuropatia actínica, refratários aos tratamentos convencionais.
Relato de caso: Paciente feminina, 66 anos, foi diagnosticada com câncer uterino em 2006, realizou histerectomia previamente e tratamento com quimioterapia e radioterapia. A paciente procurou o consultório com queixa álgica na região lombar e nos membros inferiores. A dor é de forte intensidade, principalmente nos membros inferiores, e de característica neuropática compressiva em “queimação” com irradiação da região lombar bilateralmente até a planta dos pés. A dor é constante e tem limitação importante para exercer suas atividades habituais. O exame físico mostrou associação com alterações autonômicas como alodínea e hiperalgesia em ambos os membros inferiores, diminuição de força em região anterior da coxa esquerda e posterior do membro inferior direito. Referia presença de parestesia intensa em ambos os membros inferiores, incapacidade de andar mínimas distâncias e permanecer em uma só posição “em pé ou sentada” por curtos períodos. Não há resposta analgésica satisfatória a qualquer terapia medicamentosa já utilizada como, por exemplo, uso de opióides fortes (buprenorfina, oxicodona, morfina, metadona) e fracos (tramal e codeína), ou anticonvulsivantes mesmo em altas doses (gabapentina, pregabalina, carbamazepina). Os seus sintomas mantiveram-se de forte intensidade e as dores tornando-se cada vez mais frequentes e intensas com EVA/10. Fazia uso de Gabapentina 300 mg de 12/12 horas, Dipirona 1g de 6/6 horas e morfina se necessário. Evoluiu com piora significativa do quadro álgico que se tornou mais frequente necessitando dobrar a dosagem da morfina, passando para 20 mg de 6/6 hrs. Mantendo a queixa de lombalgia de forte intensidade com irradiação para os membros inferiores, associado a parestesia em ambos os pés, especialmente à esquerda. Apresenta perda de força por hipotonia muscular na região medial da coxa esquerda e panturrilhas. Sofreu várias quedas devido as dores, a perda de propriocepção e hipotonia em membros inferiores. A Eletroneuromiografia revelou quadro eletrofisiológico sugestivo de polineuropatia predominante axonal, sensitiva e motora, comprometendo os membros inferiores com maior intensidade distal, de evolução crônica e grau leve. A ressonância magnética da coluna lombar evidenciou traço subcortical longitudinal de baixo sinal em todas as ponderações, na asa sacral esquerda, associada a edema/realce da medular óssea adjacente, sugerindo fratura por insuficiência. Traços subcorticais longitudinais e baixo sinal em todas ponderações nos componentes ilíacos das articulações sacroilíacas, associadas edema/ realce das medulas ósseas adjacentes, sugerindo fraturas por insuficiência. Alterações degenerativas incipientes nas articulações sacroilíacas. Leve atrofia e lipossubstituiçãomusculatura paravertebral.
Diagnóstico e Tratamento: A anamnese, o exame físico e os exames complementares revelaram quadro de lombossacralgia crônica e polineuropatia periférica por lesão actínica, associado à estreitamento na uretra e colite, em decorrência da radioterapia. Foram realizadas três sessões de radiofrequência transcutânea pulsada em região inguinal esquerda com potência máxima em 95%, sem melhora do quadro clínico. A paciente foi submetida a implante de neuroestimulador nas raízes de L4-L5 e L5-S1, associado a bloqueio simpático lombar e bloqueio peridural.
Resultados e Follow up: Após 8 meses do implante do neuroestimulador paciente apresentou-se em bom estado geral, praticando academia 5 vezes por semana, ainda com marcha cuidadosa, em uso apenas de duloxetina 30mg/dia. Torna-se evidente uma redução média de dor >50%, melhora significativa na qualidade de vida e uma diminuição considerável no consumo de medicamentos para dor.
Discussão/ Conclusão:
O caso em questão demonstra que o neuroestimulador de GRD pode ser uma opção terapêutica reprodutível e eficaz no controle da dor pélvica crônica complexa. São necessários mais casos futuros e estudos maiores, entretanto, esta tem sido uma modalidade de tratamento potencial pelas evidências emergentes, assim como no presente estudo.
Figura 1. Imagem final dos eletrodos implantados para dor Pélvica da paciente
Patel CB, Patel AA; Diwan, Sudhir. The role of Neuromodulation in Chronic Pelvic Pain: A Review Article. Pain Physician, 2022; 25: E531-E542.
Hunter, CW; Yang, A. Dorsal Root Galglion Stimulation for Chronic Pelvic Pain: A Case Series and Technical Report on a Novel Lead Configuration. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 2018; 22: 87-95.